Hoe bent u op onze website terecht gekomen?
Via een advertentie in ... (vul hieronder in)
Via een
zoekmachine, nl... (vul hieronder in).
Via een flyer
Via familie of bekenden, nl... (vul hieronder in)
Anders, nl....
(vul hieronder in)
naam/toelichting:
.
Heeft u al eerder van Herbalife
gehoord?
Ja, ik ben al eerder klant geweest.
Ja, via vriend(in), kennis, familie of collega.
Ja, via de sport die ik beoefen.
Ja, ik ben doorverwezen door mijn huisarts, arts of specialist.
Nee, nog nooit eerder van gehoord.
Waarin bent u het meest geïnteresseerd?
Gezondheid en vitaliteit.
Afslanken en gewichtsbeheersing.
Aankomen in gewicht.
Sportvoeding
Uitwendige voeding
Indien van toepassing: hoeveel wilt
u graag afvallen of aankomen?
kg.
Wat is uw huidige gewicht, en evt.
kledingmaat?
kg
maat
Wat is uw lengte?
cm
Wat is uw leeftijd en geboortedatum?
jaar
(dd-mm-jjjj)
Wat is uw geslacht?
Man
Vrouw
Heeft u vaak de behoefte tussendoor
te snoepen?
Nee
Soms
Vaak
Rookt u?
Nee
Soms
Veel
Drinkt u alcohol?
Nooit
Af en toe
Vaak
Heeft u wel eens problemen met
energie/vermoeidheid?
Nooit
Soms
Vaak
Doet u aan sport?
Nee
Ja, namelijk:
Hoe serieus bent u om wat aan uw
probleem te doen?
Alleen nieuwsgierig
Redelijk
serieus
Ik wil het echt
graag!
Heeft u gezondheidsklachten of
gebruikt u medicijnen, waarvan u denkt dat het voor ons belangrijk is
om te weten?
Wat heeft u al eerder geprobeerd om
uw doel te bereiken?
Zijn er mensen in uw
omgeving/kennissenkring die met eenzelfde gewichtsprobleem zitten en
er ook graag wat aan willen doen?
(Vaak werkt het heel erg motiverend om er sámen voor te gaan!)
Heeft u specifieke vragen die u aan
ons wilt stellen, of zijn er dingen die voor ons belangrijk zijn te
weten?
Om u goed te kunnen informeren,
verzoeken wij u de volgende gegevens in te vullen:
Wanneer schikt het u het beste voor
een telefonisch gesprek?
Selecteer alle opties die van toepassing zijn:
's-ochtends
's-middags
's-avonds
